rozporządzenie

w przypadku ubezpieczonego, który jest pracownikiem - dane i informacje określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

w przypadku ubezpieczonego, który nie jest pracownikiem, z wyłączeniem ubezpieczonego prowadzącego pozarolniczą działalność, współpracującego z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność, duchownego oraz marynarza, o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 24 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2026 r. poz. 199, 252, 426, 473, 507 i 734) - dane i informacje określone w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do przyznania i wypłaty przez Zakład świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku opiekuńczego, zasiłku wyrównawczego, zasiłku macierzyńskiego oraz zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego.

oświadczenie zawierające dane określone w załączniku nr 4 do rozporządzenia;

dokument potwierdzający zwolnienie z czynnej służby wojskowej.

wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z powodu choroby, a następnie zasiłek chorobowy wypłacany przez Zakład,

zasiłek chorobowy wypłacany przez płatnika składek, a następnie zasiłek chorobowy wypłacany przez Zakład

dokumentem niezbędnym do wypłaty zasiłku, po wypłaceniu wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy lub zasiłku chorobowego przez płatnika składek, jest przekazane przez niego do Zakładu zaświadczenie płatnika składek, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 albo 2, zawierające identyfikator zaświadczenia lekarskiego, na podstawie którego dokonano wypłaty zasiłku.

Jeżeli w przypadku, o którym mowa w ust. 1, wypłaty dokonano na podstawie zaświadczenia lekarskiego, o którym mowa w art. 55a ust. 7 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanej dalej "ustawą", płatnik składek dołącza to zaświadczenie, pozostawiając w aktach kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem.

Jeżeli w przypadku, o którym mowa w ust. 1, wypłaty dokonano na podstawie wydruku zaświadczenia lekarskiego, o którym mowa w art. 55a ust. 6 ustawy, dokumentem niezbędnym do przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego przez Zakład jest zaświadczenie lekarskie w formie dokumentu elektronicznego.

Przepisy ust. 1-3 stosuje się odpowiednio do przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego.

zawierające nazwę zagranicznego zakładu leczniczego lub imię i nazwisko zagranicznego lekarza, opatrzone datą wystawienia i podpisem;

określające początkową i końcową datę tej niezdolności.

W przypadku zaświadczenia, o którym mowa w ust. 1, wymóg opatrzenia podpisem lekarza jest spełniony, jeżeli dokument został opatrzony podpisem elektronicznym lub innym środkiem uwierzytelnienia zapewniającym identyfikację wystawcy oraz integralność treści dokumentu, a także umożliwiającym weryfikację jego autentyczności.

Zaświadczenia lekarskie wystawione zgodnie z przepisami państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, Konfederacji Szwajcarskiej lub Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej oraz państw stron umów międzynarodowych w zakresie zabezpieczenia społecznego, których stroną jest Rzeczpospolita Polska, uznaje się za spełniające wymagania określone w ust. 2, jeżeli zostały wystawione zgodnie z prawem państwa ich wystawienia.

Przepis § 8 stosuje się odpowiednio.

Dokumentem niezbędnym do przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego w wysokości 100 % podstawy wymiaru, w przypadku niezdolności do pracy wynikającej z następstw zaistniałych w stanie zdrowia w związku z wcześniej stwierdzonym wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, jest zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku, stwierdzające związek tej niezdolności do pracy z wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy.

wniosek o świadczenie rehabilitacyjne zawierający dane i informacje określone w załączniku nr 5 do rozporządzenia;

zaświadczenie o stanie zdrowia osoby, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie, wystawione przez lekarza prowadzącego leczenie niewcześniej niż na miesiąc przed datą złożenia wniosku;

wywiad zawodowy z miejsca pracy - chyba że wniosek o świadczenie rehabilitacyjne składa osoba, której niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia, osoba prowadząca pozarolniczą działalność, osoba współpracująca z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność, duchowny albo marynarz;

protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy lub karta wypadku - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy;

decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej wydana przez inspektora sanitarnego - w przypadku choroby zawodowej.

Dokumenty, o których mowa w ust. 1 pkt 3-5, nie są wymagane do przyznania i wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego na kolejny okres.

Dokumentem niezbędnym do przyznania i wypłaty przez Zakład świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego jest dodatkowo oświadczenie, o którym mowa w § 4.

zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku określające przewidywaną datę porodu - za okres przed dniem porodu;

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, a w przypadku gdy nie został sporządzony akt urodzenia dziecka lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka - zaświadczenie lekarza posiadającego tytuł specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii lub lekarza w trakcie odbywania specjalizacji w tej dziedzinie albo położnej o martwym urodzeniu, bez względu na czas trwania ciąży, wydane na podstawie dokumentacji medycznej - za okres od dnia porodu albo martwego urodzenia bez względu na czas trwania ciąży.

Odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka nie przedstawia się, jeżeli płatnikiem zasiłku jest Zakład.

W przypadku, o którym mowa w ust. 2, do Zakładu przekazuje się następujące dane: imię i nazwisko dziecka, numer PESEL dziecka, o ile zostały nadane, datę i miejsce urodzenia dziecka oraz imię i nazwisko rodzica dziecka wnioskującego o przyznanie zasiłku macierzyńskiego wraz z numerem PESEL albo serią i numerem dowodu osobistego lub paszportu, jeżeli nie nadano numeru PESEL.

Jeżeli Zakład nie jest w stanie pozyskać odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka z rejestru stanu cywilnego na podstawie danych, o których mowa w ust. 3, wzywa ubezpieczonego do przedstawienia tego dokumentu w terminie niekrótszym niż 14 dni od dnia otrzymania wezwania z pouczeniem, że jego nieprzedstawienie spowoduje wydanie decyzji o odmowie wszczęcia postępowania.

zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza stwierdzające przewidywaną datę porodu oraz spełniające warunki określone w § 7 ust. 1 pkt 1 - za okres przed dniem porodu;

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 2, a w przypadku gdy nie został sporządzony akt urodzenia dziecka lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka - zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza posiadającego tytuł specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii, lub lekarza w trakcie odbywania specjalizacji w tej dziedzinie albo zagranicznej położnej o martwym urodzeniu, bez względu na czas trwania ciąży, wydane na podstawie dokumentacji medycznej - za okres od dnia porodu albo martwego urodzenia bez względu na czas trwania ciąży; przepis § 7 ust. 1 pkt 1 stosuje się odpowiednio.

Przepis § 8 stosuje się odpowiednio.

zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia;

świadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający wygaśnięcie stosunku pracy z powodu śmierci pracodawcy lub rozwiązanie stosunku pracy z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy;

zaświadczenie lekarza posiadającego tytuł specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii lub lekarza w trakcie odbywania specjalizacji w tej dziedzinie albo położnej o martwym urodzeniu, bez względu na czas trwania ciąży, wydane na podstawie dokumentacji medycznej - w przypadku gdy nie został sporządzony akt urodzenia dziecka.

Dokumentami niezbędnymi do przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego w razie urodzenia dziecka po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało w okresie ciąży z naruszeniem przepisów prawa, stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sądu, są:

zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia;

prawomocne orzeczenie sądu o rozwiązaniu stosunku pracy z naruszeniem przepisów prawa;

zaświadczenie lekarza posiadającego tytuł specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii lub lekarza w trakcie odbywania specjalizacji w tej dziedzinie albo położnej o martwym urodzeniu, bez względu na czas trwania ciąży, wydane na podstawie dokumentacji medycznej - w przypadku gdy nie został sporządzony akt urodzenia dziecka.

Przepis § 13 stosuje się odpowiednio w zakresie odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka.

oświadczenie ubezpieczonego o dacie przyjęcia dziecka na wychowanie;

zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka zawierające datę urodzenia dziecka lub kopia wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka, zawierającego datę urodzenia dziecka, z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu.

Dokumentami niezbędnymi do przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego z tytułu przyjęcia dziecka na wychowanie w ramach rodziny zastępczej są:

prawomocne albo wydane w trybie zabezpieczenia orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej albo umowa cywilnoprawna zawarta między rodziną zastępczą a starostą;

dokument potwierdzający wiek dziecka;

kopia prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego - w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia;

świadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający wygaśnięcie stosunku pracy z powodu śmierci pracodawcy lub rozwiązanie stosunku pracy z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy;

oświadczenie ubezpieczonej, że nie zapewniono jej innego zatrudnienia.

oświadczenie ubezpieczonej o dacie, od której ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał z uprawnień do zasiłku macierzyńskiego;

zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z urlopu macierzyńskiego - w przypadku pracownicy, której zasiłek macierzyński wypłaca Zakład;

wniosek ubezpieczonej zawierający datę, od której rezygnuje ona z pobierania zasiłku macierzyńskiego - w przypadku ubezpieczonej, która nie jest pracownicą.

Dokumentami niezbędnymi do zaniechania wypłaty zasiłku macierzyńskiego w związku z rezygnacją z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w przypadku, o którym mowa w art. 183 § 1 i § 1[1] Kodeksu pracy, są dokumenty, o których mowa w ust. 1.

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 2;

zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie przysługującego i wypłaconego matce dziecka zasiłku macierzyńskiego oraz stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński został wypłacony ubezpieczonej matce dziecka, zawierające imię, nazwisko i numer PESEL ubezpieczonej matki dziecka albo serię i numer dowodu osobistego albo paszportu, jeżeli nie nadano numeru PESEL.

W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, w zakresie odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka stosuje się § 13 ust. 2-4.

Dokumentami niezbędnymi do przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu ojcu dziecka albo innemu ubezpieczonemu członkowi najbliższej rodziny, w przypadku zgonu ubezpieczonej matki lub porzucenia przez nią dziecka, są dokumenty określone w ust. 1 oraz oświadczenie ubezpieczonego odpowiednio o śmierci matki dziecka albo o porzuceniu przez nią dziecka.

Dokumentami niezbędnymi do przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu ojcu dziecka albo innemu ubezpieczonemu członkowi najbliższej rodziny, w przypadku śmierci nieobjętej ubezpieczeniem matki lub porzucenia przez nią dziecka, są dokumenty określone w ust. 1 pkt 1 oraz oświadczenie ubezpieczonego odpowiednio o dniu zgonu matki dziecka albo o porzuceniu przez nią dziecka.

oświadczenie ubezpieczonej o dacie, od której ubezpieczony ojciec dziecka albo inny ubezpieczony członek najbliższej rodziny będzie korzystał z uprawnień do zasiłku macierzyńskiego;

zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z urlopu macierzyńskiego albo uzupełniającego urlopu macierzyńskiego - w przypadku pracownicy, której zasiłek macierzyński wypłaca Zakład;

wniosek ubezpieczonej zawierający datę, od której rezygnuje ona z pobierania zasiłku macierzyńskiego - w przypadku ubezpieczonej niebędącej pracownicą;

orzeczenie o niezdolności ubezpieczonej matki dziecka do samodzielnej egzystencji.

Dokumentami niezbędnymi do przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego ubezpieczonemu ojcu dziecka albo innemu ubezpieczonemu członkowi najbliższej rodziny, jeżeli nieobjęta ubezpieczeniem matka dziecka legitymuje się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji i stan jej zdrowia uniemożliwia jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem, są dokumenty określone w § 20 ust. 1 pkt 1 oraz orzeczenie stwierdzające niezdolność matki do samodzielnej egzystencji.

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 2;

zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie przysługującego i wypłaconego matce dziecka zasiłku macierzyńskiego oraz o stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński został wypłacony ubezpieczonej matce dziecka, zawierające imię, nazwisko i numer PESEL ubezpieczonej matki dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu, jeżeli nie nadano numeru PESEL;

zaświadczenie o dacie przyjęcia ubezpieczonej matki dziecka do szpitala lub innego zakładu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, zwanego dalej "placówką leczniczą" - wystawione w tej placówce;

zaświadczenie o dacie wypisania ubezpieczonej matki dziecka z placówki leczniczej - wystawione w tej placówce.

W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, w zakresie odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka stosuje się § 13 ust. 2-4.

zaświadczenie o dacie przyjęcia ubezpieczonej matki dziecka do placówki leczniczej, wystawione w tej placówce;

oświadczenie ubezpieczonej o dacie, od której ubezpieczony ojciec dziecka albo inny ubezpieczony członek najbliższej rodziny będzie korzystał z uprawnień do zasiłku macierzyńskiego;

zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, uzupełniającego urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego - w przypadku pracownicy, której zasiłek macierzyński wypłaca Zakład.

Dokumentem niezbędnym do podjęcia wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonej matce dziecka za okres po przerwie w pobieraniu tego zasiłku spowodowanej pobytem ubezpieczonej w placówce leczniczej jest zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który wypłacono zasiłek macierzyński ubezpieczonemu ojcu dziecka albo innemu ubezpieczonemu członkowi najbliższej rodziny, zawierające imię, nazwisko i numer PESEL ubezpieczonego ojca dziecka albo innego ubezpieczonego członka najbliższej rodziny albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu, jeżeli nie nadano numeru PESEL.

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 2, lub odpowiednio dokumenty, o których mowa w § 16;

oświadczenie matki dziecka o dacie podjęcia zatrudnienia w wymiarze nieniższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy zawierające jej imię, nazwisko i numer PESEL albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz nazwę i NIP pracodawcy;

oświadczenie, w którym ubezpieczony:

wskazuje datę, od której ma zamiar pobierać zasiłek macierzyński, przypadającą w okresie trwania zatrudnienia matki dziecka,

zobowiązuje się poinformować płatnika zasiłku o ustaniu zatrudnienia matki dziecka, jeżeli ustało ono w czasie pobierania przez ubezpieczonego ojca dziecka zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, uzupełniającego urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego.

W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, w zakresie odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka stosuje się § 13 ust. 2-4.

oświadczenie ubezpieczonego o braku zamiaru korzystania przez drugiego z rodziców dziecka z zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres uzupełniającego urlopu macierzyńskiego;

zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego uzupełniającego urlopu macierzyńskiego - w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład;

wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed zakończeniem okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego albo urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego zawierający termin zakończenia pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu macierzyńskiego albo urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego - w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem;

zaświadczenie wydane przez szpital, o którym mowa w art. 180[2] § 5 Kodeksu pracy.

zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który zasiłek macierzyński wypłacono drugiemu z rodziców dziecka, zawierające imię, nazwisko i numer PESEL tego rodzica dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu, jeżeli nie nadano numeru PESEL;

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 2, albo

oświadczenie ubezpieczonego o dacie przyjęcia dziecka na wychowanie oraz kopia wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka, zawierającego datę urodzenia dziecka, z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o wystąpieniu do sądu o przysposobienie dziecka zawierające datę urodzenia dziecka, albo

prawomocne albo wydane w trybie zabezpieczenia orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej albo umowa cywilnoprawna zawarta między rodziną zastępczą a starostą oraz dokument potwierdzający wiek dziecka.

W przypadku odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, stosuje się § 13 ust. 2-4.

oświadczenie ubezpieczonego, w którym ubezpieczony wskazuje, czy zasiłek macierzyński przysługuje mu z więcej niż jednego tytułu, a jeżeli tak, to który płatnik jest zobowiązany do wypłacenia kwoty podwyższenia zasiłku macierzyńskiego, oraz potwierdza, że podwyższenie zasiłku macierzyńskiego nie jest pobierane z innego tytułu;

zaświadczenia pozostałych płatników zasiłku za miesiąc, w którym przysługuje podwyższenie zasiłku do kwoty świadczenia rodzicielskiego, zawierające informacje o okresie przysługującego zasiłku, oraz za miesiące, w których nastąpiła zmiana wysokości przysługującego zasiłku macierzyńskiego i jego okresie.

oświadczenie ubezpieczonego o braku zamiaru korzystania przez drugiego z rodziców dziecka w okresie wskazanym we wniosku z zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego albo o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z zasiłku macierzyńskiego za okres tego urlopu w okresie objętym wnioskiem - w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński wypłaca Zakład;

zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego urlopu rodzicielskiego oraz zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie urlopu rodzicielskiego zawierające informację, czy i w jakim wymiarze pracownik będzie wykonywał pracę w okresie urlopu rodzicielskiego wydłużonego zgodnie z art. 182[1f] § 3-7 Kodeksu pracy - w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński wypłaca Zakład;

wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia korzystania z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego - w przypadku ubezpieczonego, który nie jest pracownikiem;

oświadczenie ubezpieczonego zawierające NIP i nazwy płatników zasiłku oraz informacje o okresie, za który wypłacono zasiłek macierzyński za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego, liczbie części wypłaconego zasiłku za okres tego urlopu oraz stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński został wypłacony.

oświadczenie ubezpieczonego o braku zamiaru korzystania przez drugiego z rodziców dziecka w okresie wskazanym we wniosku z zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego albo o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z zasiłku macierzyńskiego za okres tego urlopu w okresie objętym wnioskiem - w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński wypłaca Zakład;

zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który zasiłek macierzyński wypłacono drugiemu z rodziców dziecka, liczbie części wypłaconego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego oraz stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński został wypłacony drugiemu z rodziców dziecka, zawierające imię, nazwisko i numer PESEL tego rodzica dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu, jeżeli nie nadano numeru PESEL - w przypadku ubezpieczonego, któremu zasiłek macierzyński wypłaca płatnik składek;

zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie urlopu rodzicielskiego zawierające informację, czy i w jakim wymiarze pracownik będzie wykonywał pracę w czasie urlopu rodzicielskiego wydłużonego zgodnie z art. 182[1f] § 3-7 Kodeksu pracy - w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński wypłaca Zakład;

wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia korzystania z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego - w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem;

oświadczenie ubezpieczonego zawierające NIP i nazwy płatników zasiłku oraz informacje o okresie, za który wypłacono zasiłek macierzyński za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego, liczbie części wypłaconego zasiłku za okres tego urlopu oraz stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński został wypłacony;

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 2, albo

oświadczenie ubezpieczonego o dacie przyjęcia dziecka na wychowanie oraz kopia wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka, zawierającego datę urodzenia dziecka, z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, albo zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka zawierające datę urodzenia dziecka, albo

prawomocne albo wydane w trybie zabezpieczenia orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej albo umowa cywilnoprawna zawarta między rodziną zastępczą a starostą oraz dokument potwierdzający wiek dziecka;

kopia prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego - w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

W przypadku odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, o którym mowa w ust. 1 pkt 6, stosuje się § 13 ust. 2-4.

zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z urlopu rodzicielskiego - w przypadku pracownicy, której zasiłek macierzyński wypłaca Zakład;

wniosek ubezpieczonej złożony płatnikowi zasiłku w okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego zawierający datę, od której rezygnuje ona z pobierania zasiłku macierzyńskiego - w przypadku ubezpieczonej, która nie jest pracownicą.

Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio w przypadku rezygnacji z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczonego ojca dziecka za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego w całości lub w części.

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 2, lub odpowiednio dokumenty, o których mowa w § 16;

zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie urlopu rodzicielskiego zawierające informację, czy i w jakim wymiarze pracownik będzie wykonywał pracę w czasie urlopu rodzicielskiego wydłużonego zgodnie z art. 182^1f§ 3-7 Kodeksu pracy - w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład;

wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia korzystania z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego - w przypadku ubezpieczonego, który nie jest pracownikiem;

oświadczenie ubezpieczonego, że matka dziecka nie posiada tytułu do objęcia ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa, zawierające jej imię, nazwisko i numer PESEL albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu, jeżeli nie nadano numeru PESEL.

W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, w zakresie odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka stosuje się § 13 ust. 2-4.

odpis skrócony aktu urodzenia dziecka lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 2, lub prawomocne postanowienie sądu o przysposobieniu dziecka;

oświadczenie ubezpieczonego, czy zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego został pobrany z innego tytułu;

wniosek ubezpieczonego o wypłatę zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego, złożony przed terminem rozpoczęcia korzystania z zasiłku macierzyńskiego, zawierający datę, od której ubezpieczony zamierza korzystać z zasiłku macierzyńskiego - w przypadku ubezpieczonego, który nie jest pracownikiem.

W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, w zakresie odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka stosuje się § 13 ust. 2-4.

oświadczenie ubezpieczonego - w przypadku nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których uczęszcza dziecko;

decyzja o konieczności izolacji dziecka wydana przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

zaświadczenie lekarskie wystawione ubezpieczonemu na zwykłym druku w przypadku:

porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego lub rodzica dziecka stale opiekujących się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi lub rodzicowi sprawowanie opieki,

pobytu małżonka lub rodzica dziecka stale opiekujących się dzieckiem w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne;

oświadczenie ubezpieczonego o chorobie niani lub dziennego opiekuna albo wydruk zaświadczenia lekarskiego lub zaświadczenie lekarskie wystawione na formularzu zaświadczenia lekarskiego wydrukowanym z systemu teleinformatycznego albo zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku, stwierdzające niezdolność do pracy niani lub dziennego opiekuna - w przypadku choroby niani, z którą rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2025 r. poz. 798 oraz z 2026 r. poz. 1123), lub dziennego opiekuna, sprawujących opiekę nad dzieckiem.

Zaświadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, zawiera:

imię i nazwisko małżonka lub rodzica stale opiekującego się dzieckiem;

okres i przyczynę konieczności sprawowania opieki nad dzieckiem;

nazwisko dziecka, nad którym ma być sprawowana opieka, oraz jego imię, o ile dziecku zostało już nadane;

pieczątkę i podpis wystawiającego zaświadczenie.

Zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku, stwierdzające niezdolność do pracy niani, z którą rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3, lub dziennego opiekuna, sprawujących opiekę nad dzieckiem, zawiera:

imię, nazwisko i PESEL niani lub dziennego opiekuna sprawujących opiekę nad dzieckiem albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu, jeżeli nie nadano numeru PESEL;

okres orzeczonej niezdolności do pracy;

pieczątkę i podpis wystawiającego zaświadczenie.

orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczenie o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji do ukończenia 18 lat;

zaświadczenie lekarskie wystawione ubezpieczonemu na zwykłym druku w przypadku:

porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego lub rodzica dziecka stale opiekujących się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi lub rodzicowi sprawowanie opieki,

pobytu małżonka lub rodzica dziecka stale opiekujących się dzieckiem w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.

Zaświadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, zawiera:

imię i nazwisko małżonka lub rodzica stale opiekujących się dzieckiem;

okres i przyczynę konieczności sprawowania opieki nad dzieckiem;

nazwisko dziecka, nad którym ma być sprawowana opieka, oraz jego imię, o ile dziecku zostało już nadane;

pieczątkę i podpis wystawiającego zaświadczenie.

W przypadku, o którym mowa w ust. 1, Zakład udostępnia bezpłatnie zaświadczenie lekarskie płatnikowi składek na profilu informacyjnym płatnika składek, o którym mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1 ustawy, niepóźniej niż w dniu następującym po dniu otrzymania zaświadczenia lekarskiego.

zaświadczenie o okresie pobytu ubezpieczonej matki dziecka w placówce leczniczej;

oświadczenie ubezpieczonego o pobieraniu przez ubezpieczoną matkę dziecka zasiłku macierzyńskiego w okresie 8 tygodni po porodzie;

orzeczenie o niezdolności ubezpieczonej matki dziecka do samodzielnej egzystencji;

oświadczenie ubezpieczonego o porzuceniu dziecka przez matkę dziecka zawierające datę porzucenia.