Wyrok

Decyzją z dnia 28 maja 2025 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w P. na podstawie art. 17 ust. 1, art. 66 i art. 68 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r.(Dz.U. z 2025 r., poz. 501 ze zm.; dalej jako ustawa zasiłkowa) odmówił ubezpieczonej A. D. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 16 stycznia do 12 lutego 2025 r. oraz na podstawie art. 84 i art. 85 ustawy z dnia 13 października 1998 r.(Dz. U. z 2025 r., poz. 350; dalej jako ustawa systemowa) zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za wskazany okres w kwocie 4.179,28 zł wraz z odsetkami w kwocie 138,84 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że na podstawie zaświadczenia lekarskiego za okres od 16 stycznia do 12 lutego 2025 r. ZUS wypłacił ubezpieczonej zasiłek chorobowy w łącznej kwocie 4.179,28 zł. W dniu 8 lutego 2025 r. ubezpieczona zawarła związek małżeński. Daje to podstawy do stwierdzenia, że wypełnione zostały przesłanki art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, co skutkuje pozbawieniem ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za sporny okres i zwrotu wypłaconego świadczenia.

W odwołaniu ubezpieczona wskazała, że organ rentowy wydając zaskarżoną decyzję nie uwzględnił indywidualnych okoliczności sprawy, w szczególności stanu zdrowia oraz charakteru zdarzenia, które nie miało wpływu na przebieg ciąży oraz nie było sprzeczne z zaleceniami lekarskimi. Zawarcie związku małżeńskiego w dniu 8 lutego 2025 r. miało charakter uroczystości urzędowej, trwającej kilkanaście minut. Było to wydarzenie spokojne, niewiążące się z wysiłkiem fizycznym, ani z naruszeniem zaleceń lekarskich. Nie zorganizowano żadnego przyjęcia – wesela, nie było podróży poślubnej, ani innych aktywności, które mogłoby zostać uznane za sprzeczne z celem zwolnienia lekarskiego.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy podtrzymał stanowisko zaprezentowane w zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił, co następuje:

Ubezpieczona A. D. podlegała ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu pozostawania w stosunku pracy z Centrum (...). W 2024 r. ubezpieczona planowała ze swoim partnerem wstąpienie w związek małżeński. Ślub miał się odbyć w sierpniu 2025 r. W ramach przygotowań ubezpieczona w lipcu 2024 r. kupiła suknię ślubną.

Podczas wizyty w Gabinecie Ginekologicznym M. W. w dniu 7 października 2024 r. uzyskała potwierdzenie, że jest w ciąży (dowiedziała się o ciąży dwa dni wcześniej). Uznała ze swym partnerem, że koniecznie jest przyspieszenie ślubu. W związku z tym zrezygnowali z pierwotnej daty i zdecydowali się na ślub cywilny w lutym 2025 r. Wszelkie formalności związane ze ślubem załatwiał parter ubezpieczonej na początku stycznia 2025 r. Termin ślubu został wyznaczony na 8 lutego 2025 r.

Z uwagi na dolegliwości okołociążowe ubezpieczona otrzymywała zwolnienia lekarskie. Za okres od 8 października do 9 listopada 2024 r. pracodawca wypłacił jej wynagrodzenie chorobowe. Począwszy od 10 listopada 2024 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych wypłacał zasiłek chorobowy. W dniu 4 lutego 2025 r. i w dniu 14 lutego 2025 r. ZUS wypłacił ubezpieczonej zasiłek chorobowy za okres zwolnienia lekarskiego obejmującego okres od 16 stycznia do 12 lutego 2025 r. w łącznej kwocie 4.176,28 zł.

Około 10 stycznia 2025 r. u ubezpieczonej wystąpiły problemy zdrowotne w zakresie górnych dróg oddechowych. Podczas wizyty lekarskiej w dniach 13 i 20 stycznia 2025 r. rozpoznano u niej ostre zapalenie oskrzeli. Zapalenie oskrzeli ustąpiło, lecz po kilku dniach przerwy doszło do zapalenia krtani. Leczenie było utrudniono, gdyż ubezpieczona nie mogła przyjmować antybiotyków. Leczona była w związku z tym lekami wziewnymi.

Ubezpieczona cały czas pozostawała także pod kontrolą lekarza prowadzącego jej ciążę M. W.. Odbyła wizyty lekarskie m.in. w dniu 15 stycznia i 4 lutego 2025 r. Lekarz poinformował ją, że nie wyklucza jej udziału w uroczystości ślubnej pod warunkiem jednak, że zgodzi się na to lekarz internista. Dlatego ubezpieczona w dniu 5 lutego udała się do nocnej przychodni. Tam lekarz ją zbadał, osłuchał i stwierdził, że nie ma przeszkód co do jej udziału w zaplanowanym na 8 lutego 2025 r. ślubie. Z przyczyn formalnych w dokumentacji lekarskiej wpisano rozpoznanie: (...) Ostre zakażenie górnych dróg oddechowych o umiejscowieniu mnogim nieokreślonym – Ostre zapalenie krtani i gardła”.

Ślub odbył się zgodnie z planem, w dniu 8 lutego 2025 r., o g. 14:00 w Urzędzie Stanu Cywilnego w G.. W uroczystości brała udział najbliższa rodzina (rodzice i rodzeństwo), łącznie 10 osób. Ceremonia trwała około 25 minut. Do Urzędu ubezpieczona przyjechała samochodem (około 4 minuty). Po uroczystości małżonkowie wraz z rodziną pojechali samochodem do restauracji (około 15 minut samochodem od USC). Tam zjedzono obiad. Około 17:00 ubezpieczona wraz z mężem i rodzicami wróciła do domu.

(dowody:

- przesłuchanie ubezpieczonej – protokół elektroniczny z 7 sierpnia 2025 r., k. 50-51 akt,

- dokumentacja lekarska – k. 23-40 akt,

- zaświadczenie płatnika składek – k. 12 akt zasiłkowych,

- karta zasiłkowa – k. 9 akt zasiłkowych,

- zamówienie i potwierdzenie płatności– k. 41-42 akt)

ZUS uznał, że udział we własnym ślubie stanowi nadużycie prawa do zwolnienia lekarskiego i dlatego decyzją z 28 maja 2025 r. odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 16 stycznia do 12 lutego 2025 r. oraz zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za wskazany okres w kwocie 4.179,28 zł wraz z odsetkami w kwocie 138,84 zł.

(dowody:

- decyzja – k. 1 akt zasiłkowych)

Sąd zważył, co następuje:

Stan faktyczny w przedmiotowej sprawie Sąd ustalił na podstawie dokumentów, których prawdziwość nie była przez strony kwestionowana oraz zeznań ubezpieczonej.

Sąd uznał zeznania ubezpieczonej za wiarygodne. W zakresie istotnym dla rozstrzygnięcia sprawy, tj. przyczyn zachorowania i przebiegu uroczystości ślubnej, ubezpieczona wypowiadała się w sposób spójny i konsekwentny (w stosunku do odwołania). Z dokumentacji lekarskiej i zeznań ubezpieczonej wynikało, że udzielone jej zwolnienie lekarskie było związane z problemami okołoporodowymi, około 10 stycznia 2025 r. zachorowała na zapalenie oskrzeli, po chwilowej poprawie, zachorowała na zapalenie krtani.

Cały czas pozostawała jednak pod kontrolą lekarza prowadzącego ciążę. W związku z wyznaczoną na dzień 8 lutego 2025 r. datą ślubu, udała się w dniu 5 lutego 2025 r. do przychodni nocnej celem ustalenia, czy jej stan zdrowia pozwala na udział w ślubie. Działanie to było uzgodnione z lekarzem prowadzącym ciążę. Po przebadaniu okazało się, że stan krtani i górnych dróg oddechowych jest dobry i może dojść do uroczystości zaślubin. Ślub rozpoczął się o 14:00 i trwał około 25 minut. Uczestniczyła w nim najbliższa rodzina. Następnie odbył się obiad w niedalekiej restauracji. Około 17 ubezpieczona wróciła do domu.

Organ rentowy w przedmiotowej sprawie dokonał oceny prawa do spornego zasiłku chorobowego na podstawieUstawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn.: Dz.U. z 2023 r., poz. 2780)ustawy zasiłkowej. Przepis ten stanowi, że ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Podstawą odmowy prawa do zasiłku chorobowego, a w konsekwencji zwrotu wypłaconego za sporny okres świadczenia, była ta część przepisu, która dotyczy nadużycia prawa do zasiłku chorobowego w postaci wykorzystania zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z jego celem.

Zachowaniem niezgodnym z celem zwolnienia określić można takiego typu postępowanie, które w powszechnym odczuciu jest nieodpowiednie dla osoby chorej i może nasuwać wątpliwości co do rzeczywistego stanu zdrowia ubezpieczonego. Tę wiarygodność mogą podważyć szczególnie takie zachowania się pracownika, jak: wyjazd w celach turystycznych, podejmowanie innej pracy zarobkowej lub wykonywanie różnych robót w zakresie własnym, np. budowa domu, praca w ogródku czy w obejściu (I. Jędrasik-Jankowska, Ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych. Omówienie (w:) Prawo socjalne Komentarze, art. 17).

Wykorzystywaniem zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia jest zawsze wykonywanie czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy. Celem zwolnienia od pracy jest zaś odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy, stąd w jego osiągnięciu przeszkodą mogą być wszelkie zachowania ubezpieczonego utrudniające proces leczenia i rekonwalescencję (por. wyrok Sądu Najwyższego z 14.12.2005 r., III UK 120/05, OSNP 2006, nr 21-22, poz. 338).

Za zachowania niezgodne z celem zwolnienia w orzecznictwie uznano m.in.: nadużywanie alkoholu, podejmowanie działań, których chory powinien unikać (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 30 lipca 1991 r., III AUr 144/91), wzięcie udziału w imprezie towarzyskiej czy rozrywkowej, demontaż okien w budynku należącym do spółdzielni mieszkaniowej w celu wykorzystania ich dla potrzeb własnych (wyrok Sądu Najwyższego z 21.01.1999 r., I PKN 553/98, OSNP 2000, nr 5, poz. 185), udział w wycieczce zagranicznej – pielgrzymce (wyrok Sądu Najwyższego z 21.10.1999 r., I PKN 308/99, OSNP 2001, nr 5, poz. 154). W wyroku z 2.04.1998 r., I PKN 14/98, OSNP 1999, nr 6, poz. 210 Sąd Najwyższy wskazał jednak, że udział pracownika we własnym ślubie w czasie zwolnienia lekarskiego zawierającego adnotację „chory może chodzić”, nie koliduje z obowiązkami pracowniczymi i nie może być uznany za ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych w rozumieniuk.p.

Mając na uwadze przedstawione rozważania, w ocenie Sądu, zachowanie ubezpieczonej w dniu 8 lutego 2025 r., nie pozostawało w sprzeczności z celem zwolnienia lekarskiego. Na rzecz tego stanowiska wskazywały następujące argumenty:

Po pierwsze, w zwolnieniu lekarskim ubezpieczonej lekarz wskazał, że ubezpieczona „może chodzić”.

Po drugie, z dokumentacji lekarskiej ubezpieczonej wynikało wprawdzie, że w okresie poprzedzającym ślub była chora w związku z problemami okołoporodowymi, a także od około 10 stycznia 2025 r. na zapalenie oskrzeli, które potem przeszło w zapalenie krtani, lecz na dzień śluby, tj. 8 lutego 2025 r. problemy te nie stanowiły przeciwskazań do udziału w uroczystości. Ubezpieczona na bieżąco konsultowała tę kwestię z lekarzem prowadzącym ciążę, a ponadto na jego polecenie w dniu 5 lutego 2025 r. poddała się badaniu w celu ustalenia jakie jest stan jej krtani i górnych dróg oddechowych. Nie stwierdzono żadnych problemów zdrowotnych, które uniemożliwiałyby udział ubezpieczonej we własnym ślubie.

Po trzecie, uroczystość ślubna w USC trwała około 25 minut, a więc nie wiązała się ze znaczącym wysiłkiem (nawet przy założeniu, że ubezpieczona i jej przyszły mąż przez chwilę na nią oczekiwali).

Po czwarte, pozostała część tej uroczystości odbyła się w restauracji i poległa na obiedzie dla najbliższej rodziny, łącznie dla około 10 osób. Spotkanie zakończyło się około 17:00, a więc trwało około 2 godzin. Nic nie wskazuje na to, aby w jego czasie ubezpieczona zachowywała się w sposób, który pozostawałby w sprzeczności z celami zwolnienia lekarskiego, np. tańczyła, piła alkohol, itp.

Resumując, w przedmiotowej sprawie zachowanie ubezpieczonej nie wyczerpywało dyspozycjiUstawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn.: Dz.U. z 2023 r., poz. 2780) ustawy zasiłkowej, a w konsekwencji takżeUstawa z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2025 r., poz. 350)ustawy systemowej. Udział we własnym ślubie nie stoi w sprzeczności z celem zwolnienia lekarskiego w rozumieniu art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, o ile nie sprzeciwiają się temu zalecenia lekarskie. Skutkowało to zmianą zaskarżonej decyzji poprzez ustalenie, że ubezpieczonej przysługuje prawo do zasiłku chorobowego za okres od 16 stycznia do 12 lutego 2025 r. oraz zwolnieniem jej z obowiązku zwrotu wypłaconego za ten okres świadczenia wraz z odsetkami (art. 477 14§ 2 k.p.c.).