Wyrok

Decyzją z dnia 28 maja 2025 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w P. na podstawie art. 17 ust. 1, art. 66 i art. 68 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r.(Dz.U. z 2025 r., poz. 501 ze zm.; dalej jako ustawa zasiłkowa) odmówił ubezpieczonej A. D. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 16 stycznia do 12 lutego 2025 r. oraz na podstawie art. 84 i art. 85 ustawy z dnia 13 października 1998 r.(Dz. U. z 2025 r., poz. 350; dalej jako ustawa systemowa) zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za wskazany okres w kwocie 4.179,28 zł wraz z odsetkami w kwocie 138,84 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że na podstawie zaświadczenia lekarskiego za okres od 16 stycznia do 12 lutego 2025 r. ZUS wypłacił ubezpieczonej zasiłek chorobowy w łącznej kwocie 4.179,28 zł. W dniu 8 lutego 2025 r. ubezpieczona zawarła związek małżeński. Daje to podstawy do stwierdzenia, że wypełnione zostały przesłanki art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, co skutkuje pozbawieniem ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za sporny okres i zwrotu wypłaconego świadczenia.

W odwołaniu ubezpieczona wskazała, że organ rentowy wydając zaskarżoną decyzję nie uwzględnił indywidualnych okoliczności sprawy, w szczególności stanu zdrowia oraz charakteru zdarzenia, które nie miało wpływu na przebieg ciąży oraz nie było sprzeczne z zaleceniami lekarskimi. Zawarcie związku małżeńskiego w dniu 8 lutego 2025 r. miało charakter uroczystości urzędowej, trwającej kilkanaście minut. Było to wydarzenie spokojne, niewiążące się z wysiłkiem fizycznym, ani z naruszeniem zaleceń lekarskich. Nie zorganizowano żadnego przyjęcia – wesela, nie było podróży poślubnej, ani innych aktywności, które mogłoby zostać uznane za sprzeczne z celem zwolnienia lekarskiego.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy podtrzymał stanowisko zaprezentowane w zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił, co następuje:

Ubezpieczona A. D. podlegała ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu pozostawania w stosunku pracy z Centrum (...). W 2024 r. ubezpieczona planowała ze swoim partnerem wstąpienie w związek małżeński. Ślub miał się odbyć w sierpniu 2025 r. W ramach przygotowań ubezpieczona w lipcu 2024 r. kupiła suknię ślubną.

Podczas wizyty w Gabinecie Ginekologicznym M. W. w dniu 7 października 2024 r. uzyskała potwierdzenie, że jest w ciąży (dowiedziała się o ciąży dwa dni wcześniej). Uznała ze swym partnerem, że koniecznie jest przyspieszenie ślubu. W związku z tym zrezygnowali z pierwotnej daty i zdecydowali się na ślub cywilny w lutym 2025 r. Wszelkie formalności związane ze ślubem załatwiał parter ubezpieczonej na początku stycznia 2025 r. Termin ślubu został wyznaczony na 8 lutego 2025 r.

Z uwagi na dolegliwości okołociążowe ubezpieczona otrzymywała zwolnienia lekarskie. Za okres od 8 października do 9 listopada 2024 r. pracodawca wypłacił jej wynagrodzenie chorobowe. Począwszy od 10 listopada 2024 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych wypłacał zasiłek chorobowy. W dniu 4 lutego 2025 r. i w dniu 14 lutego 2025 r. ZUS wypłacił ubezpieczonej zasiłek chorobowy za okres zwolnienia lekarskiego obejmującego okres od 16 stycznia do 12 lutego 2025 r. w łącznej kwocie 4.176,28 zł.

Około 10 stycznia 2025 r. u ubezpieczonej wystąpiły problemy zdrowotne w zakresie górnych dróg oddechowych. Podczas wizyty lekarskiej w dniach 13 i 20 stycznia 2025 r. rozpoznano u niej ostre zapalenie oskrzeli. Zapalenie oskrzeli ustąpiło, lecz po kilku dniach przerwy doszło do zapalenia krtani. Leczenie było utrudniono, gdyż ubezpieczona nie mogła przyjmować antybiotyków. Leczona była w związku z tym lekami wziewnymi.

Ubezpieczona cały czas pozostawała także pod kontrolą lekarza prowadzącego jej ciążę M. W.. Odbyła wizyty lekarskie m.in. w dniu 15 stycznia i 4 lutego 2025 r. Lekarz poinformował ją, że nie wyklucza jej udziału w uroczystości ślubnej pod warunkiem jednak, że zgodzi się na to lekarz internista. Dlatego ubezpieczona w dniu 5 lutego udała się do nocnej przychodni. Tam lekarz ją zbadał, osłuchał i stwierdził, że nie ma przeszkód co do jej udziału w zaplanowanym na 8 lutego 2025 r. ślubie. Z przyczyn formalnych w dokumentacji lekarskiej wpisano rozpoznanie: (...) Ostre zakażenie górnych dróg oddechowych o umiejscowieniu mnogim nieokreślonym – Ostre zapalenie krtani i gardła”.

Ślub odbył się zgodnie z planem, w dniu 8 lutego 2025 r., o g. 14:00 w Urzędzie Stanu Cywilnego w G.. W uroczystości brała udział najbliższa rodzina (rodzice i rodzeństwo), łącznie 10 osób. Ceremonia trwała około 25 minut. Do Urzędu ubezpieczona przyjechała samochodem (około 4 minuty). Po uroczystości małżonkowie wraz z rodziną pojechali samochodem do restauracji (około 15 minut samochodem od USC). Tam zjedzono obiad. Około 17:00 ubezpieczona wraz z mężem i rodzicami wróciła do domu.

(dowody:

- przesłuchanie ubezpieczonej – protokół elektroniczny z 7 sierpnia 2025 r., k. 50-51 akt,

- dokumentacja lekarska – k. 23-40 akt,

- zaświadczenie płatnika składek – k. 12 akt zasiłkowych,

- karta zasiłkowa – k. 9 akt zasiłkowych,

- zamówienie i potwierdzenie płatności– k. 41-42 akt)

ZUS uznał, że udział we własnym ślubie stanowi nadużycie prawa do zwolnienia lekarskiego i dlatego decyzją z 28 maja 2025 r. odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 16 stycznia do 12 lutego 2025 r. oraz zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za wskazany okres w kwocie 4.179,28 zł wraz z odsetkami w kwocie 138,84 zł.

(dowody:

- decyzja – k. 1 akt zasiłkowych)

Sąd zważył, co następuje:

Stan faktyczny w przedmiotowej sprawie Sąd ustalił na podstawie dokumentów, których prawdziwość nie była przez strony kwestionowana oraz zeznań ubezpieczonej.

Sąd uznał zeznania ubezpieczonej za wiarygodne. W zakresie istotnym dla rozstrzygnięcia sprawy, tj. przyczyn zachorowania i przebiegu uroczystości ślubnej, ubezpieczona wypowiadała się w sposób spójny i konsekwentny (w stosunku do odwołania). Z dokumentacji lekarskiej i zeznań ubezpieczonej wynikało, że udzielone jej zwolnienie lekarskie było związane z problemami okołoporodowymi, około 10 stycznia 2025 r. zachorowała na zapalenie oskrzeli, po chwilowej poprawie, zachorowała na zapalenie krtani.

Cały czas pozostawała jednak pod kontrolą lekarza prowadzącego ciążę. W związku z wyznaczoną na dzień 8 lutego 2025 r. datą ślubu, udała się w dniu 5 lutego 2025 r. do przychodni nocnej celem ustalenia, czy jej stan zdrowia pozwala na udział w ślubie. Działanie to było uzgodnione z lekarzem prowadzącym ciążę. Po przebadaniu okazało się, że stan krtani i górnych dróg oddechowych jest dobry i może dojść do uroczystości zaślubin. Ślub rozpoczął się o 14:00 i trwał około 25 minut. Uczestniczyła w nim najbliższa rodzina. Następnie odbył się obiad w niedalekiej restauracji. Około 17 ubezpieczona wróciła do domu.

Organ rentowy w przedmiotowej sprawie dokonał oceny prawa do spornego zasiłku chorobowego na podstawieustawy zasiłkowej. Przepis ten stanowi, że ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Podstawą odmowy prawa do zasiłku chorobowego, a w konsekwencji zwrotu wypłaconego za sporny okres świadczenia, była ta część przepisu, która dotyczy nadużycia prawa do zasiłku chorobowego w postaci wykorzystania zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z jego celem.

Zachowaniem niezgodnym z celem zwolnienia określić można takiego typu postępowanie, które w powszechnym odczuciu jest nieodpowiednie dla osoby chorej i może nasuwać wątpliwości co do rzeczywistego stanu zdrowia ubezpieczonego. Tę wiarygodność mogą podważyć szczególnie takie zachowania się pracownika, jak: wyjazd w celach turystycznych, podejmowanie innej pracy zarobkowej lub wykonywanie różnych robót w zakresie własnym, np. budowa domu, praca w ogródku czy w obejściu (I. Jędrasik-Jankowska, Ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych. Omówienie (w:) Prawo socjalne Komentarze, art. 17).

Wykorzystywaniem zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia jest zawsze wykonywanie czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy. Celem zwolnienia od pracy jest zaś odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy, stąd w jego osiągnięciu przeszkodą mogą być wszelkie zachowania ubezpieczonego utrudniające proces leczenia i rekonwalescencję (por. wyrok Sądu Najwyższego z 14.12.2005 r., III UK 120/05, OSNP 2006, nr 21-22, poz. 338).